Опросный лист

 для заказа газорегуляторных пунктов (ГРПШ, ГРПБ)

 (Разрешение Ростехнадзора №РРС 00-27371 - срок действия до 06.12.2010г)

                                         (Сертификат соответствия № РОСС RU МГ03. В00102)                                              

 

Заказчик:_____________________________________________________________________

Адрес:_______________________________________________________________________

Контактное лицо:______________________________________________________________

Тел:____________________________ Факс:________________________________________

E-mail:_______________________________________________________________________

 

 1. Тип (ГРПШ, ГРПБ)  ______________________

 2. Максимальная пропускная способность (м³/ч) __________________________

 3. Максимальное давление на входе (кг/см²) ______________________________

 4. Диапазон настройки выходного давления  (кг/см²) _______________________

 5. Количество линий редуцирования:

     - с одной линией редуцирования и байпасом (да, нет)  ______________________

     - с основной и резервной линией редуцирования (да, нет)  ___________________

     - с двумя линиями редуцирования и разными регуляторами на среднее и низкое выходное  

          давление (да, нет) _________________________

 6. Узел учета газа (да, нет) _________________________

    - минимальный расход газа (м³/ч) ________________

    - максимальный расход газа (м³/ч) ________________

    - дистанционная передача показаний (да, нет) __________________

 7. Связь:

    - городская телефонная сеть (да, нет)________________________________

     - сотовая (да, нет)________________________________________________

    - радиосвязь (да, нет)_________________________________________

 8. Система отопления (да, нет) _________________________

       - от существующей теплосети(да, нет) ________________________

      - местное от бытового отопительного аппарата типа АОГВ (да, нет)_________________

 9. Присоединительные размеры:

       - входного патрубка (Ду)______соединение (муфтовое, фланцевое, сварное)  _________

       - выходного патрубка (Ду)______соединение (муфтовое, фланцевое, сварное)_________       

10. Сроки поставки   "___"_____________200__г.

11. Дополнительные условия:

        - необходимость выполнения монтажа (да, нет) ___________________________

        - выполнение наладки и пуско-наладки (да, нет)  __________________________­

        - доставка до строительной площадки (да, нет) __________________________­­­__

        - другие______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

 

                                             

                                                         Заказчик ________________/_________________________/

                                                                                          

                                                                              "___"_____________200__г.